Karmienie piersią

Kapturki sutkowe w klinicznej praktyce: Przegląd problemu

Kapturki sutkowe w klinicznej praktyce: Przegląd problemu
Barbara Wilson-Clay, BSED, IBCLC
Artykuł opublikowany w ?Breastfeeding Abstracts?, Feb 2003, 22 (2):11-12
przedrukowany dla www.karmienie-piersia.win.pl za uprzejmym pozwoleniem La Leche League International

Kapturki chroniące brodawki sutkowe mają historię pełną kontrowersji i obciążenie powikłaniami. Kapturki nowej generacji są bezpieczniejsze w stosowaniu, ale często są zalecane bez wyraźnego klinicznego uzasadnienia lub sprawdzenia skuteczności. Jest to bardzo niekorzystne, ponieważ cienkie silikonowe kapturki mogą pomóc rozwiązać pewne kliniczne problemy. Najlepsze wyniki stosowania kapturków uzyskuje się dzięki zrozumieniu, w jaki sposób, dlaczego i kiedy kapturek sutkowy działa.

Historia kapturków sutkowych
Wzmianki o kapturkach sutkowych pojawiały się w medycznych podręcznikach już w XVII wieku, zwykle kapturki uważano za pomocne przy płaskich brodawkach. Podstawowa konstrukcja zmieniła się niewiele przez wieki. Początkowo kapturki wykonywano ze srebra, drewna, kości, cyny, szkła i nawet ołowiu. Ołowiane kapturki szeroko stosowano przez ponad cały wiek, nawet po odkryciu, że ołów może być jedną z przyczyn uszkodzenia mózgu u niemowląt (1). Laktacja nie utrzyma się długo, gdy zastosuje się taką sztywną barierę pomiędzy dzieckiem i piersia. Ponadto, takie urządzenia były (i nadal są) trudne do czyszczenia.

Pisma kobiece zaczęły zamieszczać reklamy kapturków sutkowych XIX wieku, obiecujące ulgę w przypadku uszkodzeń brodawek (2). W tych czasach kapturki składały się z gumowych smoczków nakładanych na wąską szklaną podstawę (później wykonywaną z plastiku), przykładaną do piersi. Godne uwagi, że apteki w wielu krajach nadal sprzedają kapturki o takiej konstrukcji. W XX wieku gumowe wersje starych sztywnych kapturków pojawiły się na rynku. Nazywano je ?meksykańskimi kapeluszami?. Ich grubość powodowała, że przepływ mleka zmniejszał się o 58% (3), i były przyczyną niepowodzenia karmienia piersią u niektórych dzieci. W połowie lat 80-tych XX wieku badania naukowe doprowadziły do wynalezienia cieńszych, silikonowych kapturków sutkowych. Ówczesne badania naukowe wykazały, że tego rodzaju kapturki zmniejszały uzyskiwanie mleka do pewnego stopnia, ale nie zmieniały w sposób znaczący niemowlęcego wzorca ssania (4) i nie zmniejszały wydzielania protaktyny (5). Rozważania w dalszym ciągu niniejszego artykułu będą dotyczyły wyłącznie cienkich silikonowych kapturków.

Cienkie silikonowe kapturki dla płaskich lub wciągniętych brodawek
Historyczne zapisy jasno wykazują, że kobiety z płaskimi lub wciągniętymi brodawkami zawsze poszukiwały sposobu na rozwiązanie tego problemu karmienia piersią. Chociaż jest prawdą, że niemowlęta ssą pierś, a nie brodawkę, to jednak brodawka pełni ważną rolę w zapoczątkowaniu karmienia piersią. Dzieci wydają się potrzebować pobudzania w miejscu złączenia twardego i miękkiego podniebienia, aby rozpoczęły ssanie. Jeśli brodawce matki brakuje elastyczności lub gdy słaby albo mały noworodek nie potrafi wciągnąć brodawki dość głęboko do jamy ustnej, to odruch ssania nie zostanie uruchomiony. Jeśli to się zdarzy, to dziecko staje się sfrustrowane lub apatyczne (6).

Smoczek butelki, z drugiej strony, dostarcza obfitego pobudzania wnętrzu jamy ustnej. W rezultacie, dziecko karmione butelką może bardzo szybko wybrać intensywność pobudzania i szybki wypływ mleka podczas karmienia butelką. Cienki kapturek silikonowy można zastosować, aby sztucznie wydłużyć płaską lub wciągniętą brodawkę i zwielokrotnić intensywność pobudzania odruchu ssania.. To pomaga dziecku w zaakceptowaniu piersi z brodawką o słabej wyciągalności. Ponieważ materiał silikonowy kapturka jest cienki i giętki, to dziecko może wciągnąć brodawkę do kapturka i w rezultacie może uciskać dziąsłami otoczkę sutkową uzyskując odpowiednią ilość mleka.. Częste ważenie dziecka może potwierdzić efektywność takiego ssania. Ponieważ silikonowy kapturek daje podobne wrażenia dotykowe jak smoczek butelki, to jest bardzo użyteczny przy powrocie dzieci z zaburzonym wzorcem ssania (ang. ?nipple-confused babies?) do karmienia piersią.

Ssanie wytwarza ujemne ciśnienie wewnątrz przestrzeni kapturka . To ujemne ciśnienie utrzymuje brodawkę w bardziej wyciągniętej pozycji nawet po zaprzestaniu ssania. Częste wyciąganie brodawki pod kapturkiem poprawia elastyczność i wyciągliwość brodawki. Z czasem, gdy brodawki staną się bardziej wyciągliwe, dziecko może już nie będzie potrzebować kapturka w celu efektywnego ssania. Płaskie i wciągnięte brodawki, chociaż zwykle podatne do wyciągnięcia, są czynnikiem ryzyka wczesnego odstawienia od piersi (7). Stosowanie kapturka sutkowego może być skuteczną interwencją w celu utrzymania karmienia piersią w danej populacji (8).

Wcześniaki: Zmniejszenie pracy podczas karmień
Ujemne ciśnienie we wnętrzu kapturka utrzymuje brodawkę w wydłużonej pozycji i w ten sposób zmniejsza pracę, jaką wcześniak wykonuje w celu wyciągnięcia i utrzymania brodawki sutkowej głęboko w jamie ustnej. Ujemne ciśnienie także pobudza sutek i utrzymuje powolny wypływ (?kapanie?) mleka. Mleko często zbiera się w jamie kapturka, a dziecko łatwo może uzyskać pokarm z tego zbiornika. Oba czynniki, wydłużenie brodawki i zbiornik mleka, sprzyjają karmieniu wcześniaków, którym często brakuje siły do sprawnego ssania piersi. Te dzieci poddają się szybko, jeśli muszą za bardzo się napracować, aby utrzymać sutek we właściwej pozycji, lub gdy uwalnianie mleka jest zbyt powolne. Jedno badanie w populacji wcześniaków wykazało, że ilość uzyskanego mleka zwiększyła się znacząco, gdy stosowano kapturki (9). To badanie wykazało także, że stosowanie kapturków nie skróciło czasu karmienia piersią w badanej populacji. Zmniejszenie pracy podczas karmienia przy zastosowaniu kapturka może mieć także pozytywne znaczenie u innych chorych niemowląt, którym brakuje energii dla utrzymania efektywnego karmienia piersią.

Efektywne stosowanie kapturków
Jeden rozmiar kapturka nie jest odpowiedni dla wszystkich piersi i niemowląt. Niemowlęta i brodawki sutkowe występują przecież w różnych rozmiarach. Jeśli wskazane jest zastosowanie kapturka, to ważny jest wybór kapturka o odpowiednim rozmiarze oraz nauczenie matki, w jaki sposób ma ten kapturek prawidłowo stosować. Kapturki są produkowane na całym świecie i ich wymiary są zadziwiająco różne (10). W rezultacie matka może posiadać kapturek o nieodpowiednim kształcie, który gdzieś zakupiła lub otrzymała w podarunku. Konsultanci laktacyjni, którzy zalecają kapturki, muszą być tego świadomi i powinni nadzorować wybór kapturka oraz obserwować, czy kapturek jest dopasowany do warunków matki i dziecka.
Wymiary brodawek sutkowych mają szeroki zakres normy. Jednakże wielkość brodawek sutkowych może odgrywać nierozpoznaną rolę w pewnych problemach karmienia piersią. Niektóre małe lub słabe niemowlęta nie potrafią szczelnie uchwycić lub uciskać brodawki o dużej średnicy. Wybranie dużego kapturka, który pasowałby matce, zwiększy średnicę brodawki i bardziej utrudni dziecku karmienie. W takich przypadkach kapturek może być złym narzędziem do usunięcia problemu. Zamiast tego, ta matka może skorzystać z zalecenia utrzymania wydzielania mleka przez odciąganie (pompką o szerokim kielichu) do czasu, aż dziecko nieco podrośnie.
Przede wszystkim kapturki powinny być dopasowane do ust dziecka. Nie powinny być więc na tyle długie, by doprowadzać do krztuszenia, lub na tyle duże, że dziecko nie może szczelnie uchwycić podstawy kapturka. Wielu praktyków woli stosować najkrótsze i najmniejsze dostępne kapturki, nawet jeśli je trzeba nieco rozciągnąć wokół brodawki. Sporadycznie, nadmiernie dużą lub długą brodawkę można ?upakować? w kapturku i w ten sposób zmniejszyć jej wymiary do wielkości, z którą niemowlę może sobie poradzić. W takich przypadkach należy matkę obserwować co do wystąpienia uszkodzeń brodawek.
Matka zakłada kapturek uchylając brzegi kapturka ku górze, niczym ustawione ku górze brzegi meksykańskiego sombrero. Kapturek należy przyłożyć bezpośrednio nad brodawką i wygładzić brzegi. Niewielkie zwilżenie wewnętrznej powierzchni brzegów podstawy kapturka może przyczynić się do lepszego przylegania do skóry. Niektóre matki wkładają palce w 4 ?rogach? podstawy kapturka i nieco wywracają wnętrze kapturka na zewnątrz, jednocześnie rozciągając go nad brodawką. Następnie szybko wyciągają palce pozwalając na uchwycenie brodawki przez rozciągnięty kapturek i wciągnięcie brodawki do wnętrza kapturka, jeszcze zanim dziecko rozpocznie ssanie (11).
Dziecko musi być prawidłowo przystawione do piersi. Dziecko, które nie zostało dobrze przystawione, może uszkodzić brodawki pomimo zastosowanego kapturka, gdyż cienki silikonowy materiał nie ma dostatecznych właściwości chroniących przed urazem mechanicznym. Takie postępowanie, jak odciąganie mleka lub właściwe uniesienie sutków, pozostaje ważne. Monitorowanie ilości przyjętego pokarmu i przyrostu masy ciała upewnia, że dziecko rozwija się prawidłowo przy zastosowaniu kapturka.

Odstawienie kapturka
Matki, które stosują kapturki, powinny otrzymać poradę, w jaki sposób zakończyć jego stosowanie. Niektóre matki czują się zobowiązane do odstawienia kapturka niemal wkrótce po rozpoczęciu jego stosowania. Jeśli kapturek działa, po co się martwić? Z czasem, gdy problem karmienia się rozwiązuje, odstawienie kapturka na ogół przebiega bez trudności.
Matka może próbować odłączyć kapturek w różnych momentach karmienia, aby zobaczyć, czy dziecko da sobie radę bez niego. Niektóre noworodki potrzebują kapturka tylko na jedno lub dwa karmienia, aby wrócić na pierś. Inne dzieci wymagają kapturka tylko na początku karmienia w celu wyciągnięcia brodawki. Mało reaktywne niemowlęta mogą potrzebować pobudzania kapturkiem przez cały czas karmienia. Słabym niemowlętom można pomóc przez włożenie końcówki cewnika do karmienia do wnętrza kapturka i jednoczesne karmienie przez ten cewnik pokarmem odciągniętym aż do czasu, gdy dziecko stanie się większe i silniejsze. Matki z wciągniętymi brodawkami stosują kapturki przez wiele tygodni do czasu ewentualnej poprawy wyciągliwości brodawek. Stałe stosowanie kapturka nie jest problemem, jeśli dziecko przybiera na wadze i wydzielanie mleka jest ustabilizowane. We wszystkich tych sytuacjach, kapturki są tanim sposobem interwencji, który ma na celu utrzymanie karmienia bezpośrednio z piersi.

Barbara Wilson-Clay jest pisarką, wykładowcą i konsultantem laktacyjnym w prywatnej praktyce. Autorka od 20 lat jest liderem LLL w Teksasie, pomogła założyć Bank Mleka Kobiecego w Austin, jest też współautorką ?Atlasu Karmienia Piersią?.

Piśmiennictwo
1. Riordan J., K. Auerbach. Breastfeeding and Human Lactation, 2 wyd., Boston, MA: Jones & Bartlett, 1999, 427-32.
2. Minchin, M. Breastfeeding Matters, 4 wyd., East Geelong, Vic., Australia: Alma Publications, 1998, 142-49.
3. Woolridge, M. i wsp. Effects of a traditional and of a new nipple shield on sucking patterns and milk flow. Early Hum Dev 1980; 4:357-64.
4. Jackson, D. i wsp. The automatic sampling shield: Device for sampling suckled breast milk. Early Hum Dev 1987; 15:295-306.
5. Amatayakul, K. i wsp. Serum prolactin and cortisol levels after suckling for varying periods of time and the effect of a nipple shield. Acta Obstet Gynecol Scand 1987; 66:47-51.
6. Gunther, M. Instinct and the nursing couple. Lancet 1955; 1:575-78.
7. Alexander, J. i wsp. Randomized controlled trial of breast shells and Hoffman?s exercises for inverted and non-protractile nipples. Br Med J 1992; 304:1030-32.
8. Wilson-Clay, B. Clinical use of silicone nipple shields. J Human Lact 1996; 12(4):279-85.
9. Meier, P. i wsp. Nipple shields for preterm infants: Effect on milk transfer and duration of breastfeeding. J Hum Lact 2000; 16(2):106-114.
10. Frantz, K. Breastfeeding Products Guide. Sunland, CA: Geddes Productions, 1994, 45-46.
11. Wilson-Clay, B., K. Hoover. The Breastfeeding Atlas, 2 wyd., Austin, TX: LactNews Press, 2002.

Prevention of Rickets and Vitamin D Deficiency: New Guidelines for Vitamin D Intake
(Zapobieganie krzywicy i niedoborowi witaminy D: Nowe zalecenia podawania witaminy D)
Gartner L.M., Greer F.R., Section on Breastfeeding and Committee on Nutrition
Pediatrics 2003; 111(4):908-910

Narodowa Akademia Nauk w Stanach Zjednoczonych A.P. w 1997 r. opublikowała zalecenia podawania witaminy D zdrowym niemowlętom, dzieciom i młodocianym. Na podstawie badań w USA, Norwegii i Chinach jako dawkę dobową zapobiegającą wystąpieniu krzywicy określono 200 IU, czyli mniej niż uprzednio zalecaną dawkę 400 IU (1). Autorzy podkreślają trudności w ocenie należnej dawki światła słonecznego dla indywidualnego dziecka, która umożliwia zmniejszenie dawki witaminy D z pożywieniem. Ponadto, Amerykańska Akademia Pediatrii opublikowała zalecenia ograniczające ekspozycję dzieci na światło słoneczne (2). Według tych zaleceń, niemowląt młodszych niż 6 miesięcy nie powinno się wystawiać na bezpośrednie światło słoneczne, zabawy dziecięce powinny być organizowane z ograniczeniem wystawienia na światło słoneczne, powinno się używać ubrań ochronnych oraz kremów ochronnych. W sytuacji ograniczonej dawki światła słonecznego niemowlęta karmione piersią są narażone na ryzyko wystąpienia niedoboru witaminy D i krzywicy, wobec czego autorzy opracowania zalecają suplementację witaminy D (200 IU) u wszystkich niemowląt karmionych piersią do czasu otrzymywania przez nie przynajmniej 500 ml wzbogaconej w witaminę D mieszanki mlecznej lub mleka.

Piśmiennictwo:
1. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board, Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes. Vitamin D. W: Dietary Reference Intakes for Calcium, Phophorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, DC: National Academy Press; 1997:250-287
2. American Academy of Pediatrics, Committee on Environmental Health. Ultraviolet light: a hazard to children. Pediatrics. 1999;104:328-333

Powyższe zalecenia warto upowszechnić w Polsce, gdzie zdrowym niemowlętom karmionym piersią pediatrzy często zalecają podawanie kilkakrotnie wyższych dawek witaminy D3 (!), co nigdy nie miało naukowego uzasadnienia. Indywidualne prowadzenie dziecka umożliwia jednak uwzględnienie wniosków zawartych w przedstawionym wyżej artykule z ?Breastfeeding Abstracts? (2002, 22(1):3-4). T.S.