Morfologia kobiecego sutka

 

MORFOLOGIA KOBIECEGO SUTKA
 
Zarys rozwoju ludzkiego sutka
Anatomia kobiecego sutka
Histologia gruczołu sutkowego dorosłej kobiety
Morfologiczno-czynnościowe zmiany w dorosłym sutku
Zmiany w przebiegu cyklu miesiączkowego
Zmiany w ciąży
Zmiany w okresie laktacji
Zmiany w okresie polaktacyjnym
Zmiany starcze
Wydzielanie mleka
Skład mleka
Cytologia wydzielania

Transport

Wady rozwojowe sutka

Zarys rozwoju ludzkiego sutka
Sutek (mamma) rozwija się z ektodermy - najwcześniejszą formą zawiązków sutka są u 5-
tygodniowego zarodka smugi sutkowe (listwy mleczne) o szerokości kilku komórek, ciągnące
się symetrycznie na tułowiu od pach do pachwin. Ze smug sutkowych wykształcają się
grzebienie sutkowe (cristae mammariae). Wkrótce grzebienie sutkowe stopniowo zanikają,
jedynie symetrycznie w okolicy piersiowej zaczynają się rozrastać zawiązki sutków (stadium
wzgórka mlecznego i następne stadium kulistego zawiązka), które w 8 tygodniu zaczynają
wrastać w otaczającą mezenchymę. Wyraźne pojawienie się zawiązków sutków koreluje w
czasie z zahamowaniem rozwoju pozostałej tkanki o potencjalnych właściwościach
sutkotwórczych. W następnych tygodniach zawiązki rozwijają się tworząc nabłonkowe
wyrośla; w 15 tygodniu każdy zawiązek posiada około 15 - 25 sznurów nabłonkowych, które
udrażniają się podczas następnych 4 miesięcy.

Zawiązki brodawek sutkowych można stwierdzić w 12 - 16 tygodniu życia płodowego, w tym
czasie także dochodzi do utworzenia siatki naczyniowej zawiązków sutków. Do 35 tygodnia
wieku płodowego (wg daty ostatniej miesiączki) stwierdza się przede wszystkim stopniowe
powiększanie otoczki sutkowej, z powstaniem widocznych zawiązków gruczołów
Montgomery'ego na jej obwodzie oraz brodawki sutkowej, która tworzy się z uwypuklenia
uprzedniego dołka mlecznego w środku otoczki. W następnych tygodniach rozrastają się także
struktury kanalikowo-pęcherzykowe sutków, które osiągają wielkość ok. 0,75 - 1,0 cm w
prawidłowym terminie porodu. W całym rozwoju przedurodzeniowym brak jest zróżnicowania
budowy sutka w zależności od płci (13).

Po urodzeniu u większości noworodków dochodzi do przejściowego powiększenia gruczołów
sutkowych wraz z rozpoczęciem czynności wydzielniczej przez prymitywne pęcherzyki
wydzielnicze i system przewodów mlecznych (14). Kontrola hormonalna tego rozrostu i
wydzielania jest nieznana, jednak wiadomo, że oba te zjawiska zależą od zmian
hormonalnych w następstwie nagłego wyzwolenia spod hormonalnego wpływu matki w
okresie życia wewnątrzmacicznego oraz także od innych niezależnych od matki czynników.
 Powiększenie gruczołów sutkowych może się utrzymywać przez cały okres niemowlęcy (1).
W okresie wczesnego dzieciństwa struktura pęcherzykowo-kanalikowa gruczołów sutkowych
zmienia się w strukturę przewodową, a w dalszych latach, do okresu dojrzewania, rozwój
sutków jest zahamowany - sutek pozostaje w stadium krążka sutkowego z morfologicznie
wyodrębnioną jedynie brodawką i otoczką sutkową.
Do początków okresu dojrzewania dalszy rozwój morfologiczny sutków jest podobny u obu płci i postępuje równolegle z fizycznym rozwojem ciała. U dziewcząt wyróżnia się pięć stadiów rozwoju sutków wg Tannera(11): B1. uwypuklenie brodawki; B2. uwypuklenie sutka i brodawki, powiększenie średnicy otoczki sutkowej (stadium pączka sutkowego); B3. dalsze powiększenie i uwypuklenie brodawki sutkowej przy zachowaniu jednolitego kształtu całego sutka; B4. uwypuklenie brodawki i otoczki sutkowej z wytworzeniem oddzielonego wzgórka na sutku; B5. stadium dojrzałego sutka: otoczka sutkowa przybiera jednolity zarys całego sutka, jedynie brodawka sutkowa wystaje ponad ten jednolity zarys. Przejście ze stadium sprzed okresu dojrzewania (B1) do stadium pączka sutkowego (B2) odbywa się zwykle w wieku 8 - 11 lat. Podczas rozwoju zasadnicze zmiany zachodzą przede wszystkim w podścielisku sutka, gdzie zwiększa się ilość tkanki łącznej i tłuszczowej, aż do osiągnięcia nawet 80% masy sutka. Rozwój tych tkanek wyprzedza rozrost drzewa systemu przewodów mlecznych. Wielokrotne rozgałęzienia przewodów mlecznych kończą się z wytworzeniem kanalików końcowych i pęcherzyków gruczołowych, określanych łącznie jako płaciki. Stopień zróżnicowania płacików w dojrzałym sutku jest różny, określa się go za pomocą trójstopniowej klasyfikacji (25):  typ 1 - krótki kanalik końcowy zakończony zgrupowaniem pęcherzyków gruczołowych; typ 2 - pośredni; typ 3 - kanaliki końcowe rozgałęziają się tworząc kanaliki mleczne zakończone licznymi pęcherzykami gruczołowymi.
Rozwój sutka w okresie dojrzewania następuje w niezbyt ścisle określonej zależności od zachodzących jednocześnie zmian hormonalnych (15). Najważniejszą rolę kontrolującą ten rozwój niewątpliwie odgrywają steroidy nadnerczowe i jajnika, ale związek adrenarche i thelarche jest niejasny (11). Wydaje się, że estrogeny mają zasadniczy wpływ na rozwój systemu przewodów mlecznych, a rozwój płacików zależy przede wszystkim od progesteronu. Znaczenie mają także inne hormony (FSH, hormon wzrostu, insulina, prolaktyna, trójjodotyronina), globulina wiążąca hormony płciowe (SHGB) oraz czynniki kształtujące odpowiedź tkanek sutka na bodźce hormonalne, w tym także miejscowe i pozasutkowe czynniki wzrostu (11).
Stopień zróżnicowania tkanek sutka, który stwierdza się u dorosłej kobiety nieródki, jest już zwykle osiągnięty w wieku 14 - 15 lat. Obok dobrze zróżnicowanych płacików można stwierdzić w tym czasie także płaciki z pęcherzykami z kilkuwarstwowym nabłonkiem. Wzrastanie tkanek trwa nadal aż do 30 roku życia. W okresie pełnej zdolności rozrodczej kobiety w płacikach sutków zachodzą też cykliczne zmiany z maksymalnym rozrostem płacików w fazie lutealnej cyklu miesiączkowego (zob. niżej). Struktura płacikowa różni się u kobiet nieródek i kobiet wieloródek: u nieródek przeważają płaciki typu 1 przy braku typu 3, a u wieloródek dominują płaciki typu 3 (24).
Procesy zanikowe starczej inwolucji sutków rozpoczynają się w wieku około 35 lat (zob. niżej) stopniowym zanikiem pęcherzyków gruczołowych i zastąpieniem ich przed tkankę łączną i tłuszczową. Okres przekwitania i po przekwitaniu charakteryzuje się natomiast stopniowym zanikiem tkanki tłuszczowej, zmianami elastyczności i zanikiem tkanki łącznej oraz przetrwaniem ślepo zakończonych struktur przewodów mlecznych.

Anatomia kobiecego sutka
Położenie, kształt, wielkość. Położenie, kształt i wielkość sutków dorosłej kobiety cechują się dużą zmiennością osobniczą nawet w obrębie jednej rasy. Cechami wspólnymi są: położenie na środkowej części przedniej ściany klatki piersiowej, półkulisty lub stożkowaty kształt, rozbieżność i skierowanie ku przodowi osi obu sutków. Swą większą częścią tylnej powierzchni sutek spoczywa na powięzi piersiowej. Pomiędzy dwoma sutkami znajduje się zatoka sutkowa (sinus mammarium) o zmiennej szerokości i głębokości. Położenie obu sutków jest symetryczne tylko w ocenie estetycznej. Wyraźne różnice objętości obu sutków są często obserwowane, ale nie stwierdzono dominacji jednego z sutków w badanych populacjach (12). Objętość sutków podlega też znaczącym zmianom podczas cyklu miesiączkowego, ciąży i laktacji (zob. niżej).
Budowa. Sutek (mamma, gruczoł sutkowy - glandula mammaria) dorosłej kobiety składa się z ciała sutka (corpus mammae), podskórnej tkanki łącznej i tłuszczowej (capsula adiposa mammae) oraz skóry. Ciało sutka składa się natomiast z miąższu i podścieliska.
Miąższ - część wydzielnicza sutka - ma strukturę przewodowo-płacikowo-pęcherzykową, w której przewody i kanaliki mleczne tworzą układ podobny do drzewa, z tzw. końcowymi jednostkami kanalikowo-pęcherzykowymi niczym liśćmi. Miąższ sutka składa się z 15 - 25 stożkowych płatów (lobi glandulae mammariae), ułożonych podobnie jak szprychy koła i zbiegających się w kierunku brodawki sutkowej. Każdy płat jest oddzielnym gruczołem i składa się z 20 - 40 płacików (lobuli glandulae mammariae), a każdy płacik z 10 - 100 końcowych jednostek wydzielniczych kanalikowo-pęcherzykowych. Z pęcherzyków gruczołowych (acini) wychodzą krótsze lub dłuższe kanaliki mleczne (canaliculi lactiferi), które łączą się w przewody śródpłacikowe (ducti intralobulares) i dalej w większe przewody międzypłacikowe (ducti interlobulares), a następnie w jeden płatowy przewód mlekonośny (ductus lactiferus) (9). Ujścia przewodów mlekonośnych znajdują się na szczycie brodawki sutkowej w liczbie zwykle mniejszej niż liczba płatów. Przewody mlekonośne w swoim przebiegu pod otoczką sutkową są rozszerzone tworząc małe zbiorniki mleka - zatoki mleczne (sinus lactiferi) o szerokości kilku milimetrów.
Na szczycie każdego z sutków znajduje się brodawka sutkowa (papilla mammae) o cylindrycznym lub stożkowym kształcie, a wokół niej - otoczka sutkowa (areola mammae). Wielkość brodawki i otoczki jest indywidualnie różna. Skóra brodawki i otoczki jest wiotka i cienka. U kobiet o jasnej karnacji, zwłaszcza nieródek, kolor otoczki jest bardziej różowy niż kolor otaczającej skóry, a u kobiet o ciemnej karnacji - ciemniejszy. Powierzchnia brodawki sutkowej jest nieregularna i pofałdowana wskutek występowania brodaweczek z ujściami przewodów mlekowych oraz licznych gruczołów łojowych i apokrynowych gruczołów potowych. Powierzchnia otoczki sutkowej też jest nieregularna i pofałdowana, z wieloma brodawkami Morganiego. Na szczycie każdej z tych brodawek znajduje się kilka ujść podskórnych gruczołów Montgomery'ego, które są dużymi gruczołami łojowymi. W całej skórze otoczki sutkowej występują liczne gruczoły potowe i mniejsze wolne gruczoły łojowe. U niektórych kobiet na obwodzie otoczki sporadycznie występują mieszki włosowe z włosami typu lanugo. Kształt i pofałdowanie brodawki i otoczki sutkowej zmienia się pod wpływem bodźców zewnętrznych i wewnętrznych w następstwie pobudzenia aparatu sprężysto-mięśniowo-naczyniowego brodawki i otoczki sutkowej - złożonego systemu włókien sprężystych, gładkich włókien mięśniowych i splotu naczyń żylnych (zob. niżej). W stanie spoczynku aparat ten jest zwieraczem gruczołu sutkowego, a w stanie stawiania się (erekcji) ułatwia ssanie piersi. Podczas erekcji, pod wpływem bodźców dotykowych i oksytocyny, dochodzi do skrócenia średnicy otoczki z jednoczesnym zwiększeniem pofałdowania oraz do wydłużenia i usztywnienia brodawki sutkowej.
Skóra sutka jest cienką i elastyczną powłoką dla ciała sutka. Gruczoł sutkowy nie posiada własnej torebki i razem z tkanką tłuszczową jest umiejscowiony w blaszce powierzchownej powięzi piersiowej, która jest przedłużeniem powięzi szyjnej i brzusznej (5,16). Sutkowa część tej powięzi nie ma jednolitej powierzchni: od skóry właściwej sutka do wyrostków płatów gruczołowych i dalej w przestrzeniach międzypłatowych w kierunku blaszki głębokiej powięzi (mięśnia piersiowego większego i mięśnia zębatego przedniego) biegną smugi tkanki łącznej - troczki sutka (retinacula mammae), które mocują poszczególne płaty gruczołu w stałym położeniu i tworzą następnie głęboką warstwę błoniastą blaszki powierzchownej. Pomiędzy tą warstwą błoniastą i blaszką głęboką znajduje się luźna tkanka łączna z drobnymi surowiczymi zatokami, w której przebiegają naczynia i nerwy zaopatrujące sutek (bursa retromammaria) (3,5,16).
Proporcjonalnie większa część tkanki gruczołowej, w stosunku do tkanki tłuszczowej, znajduje się w górnej i środkowej części sutka. Często z górnego zewnętrznego kwadranta sutka tkanka gruczołowa wyrasta poza krągły obwód sutka tworząc tzw. ogon pachowy, który przez otwór w powięzi pachowej wchodzi do okolicy pachowej.
Naczynia sutka. Tętnice sutka - gałęzie sutkowe odchodzą przede wszystkim od tętnicy sutkowej (piersiowej) wewnętrznej (ok. 60% całej dostawy krwi do sutka) i tętnicy piersiowej bocznej (ok. 30% całej dostawy krwi do sutka). Gałęzie sutkowe tych dwóch najważniejszych tętnic biegną zwykle powierzchownie w kierunku brodawki sutkowej i wytwarzają wokół niej splot naczyniowy z licznymi połączeniami. Inne odgałęzienia gałęzi sutkowych wnikają wgłąb ciała sutka i wytwarzają tam głęboki tętniczy splot naczyniowy. Gałęzie sutkowe tętnic mędzyżebrowych dostarczają krew do dolnego zewnętrznego kwadranta sutka i nie posiadają wielu połączeń z innymi gałęziami sutkowymi. Kilka innych tętnic ma niewielkie znaczenie w unaczynieniu sutka.
Żyły sutka zwykle biegną wzdłuż odpowiadających tętnic. Pod otoczką sutkową powierzchowne żyły wytwarzają obfity splot żylny (plexus venosus areolaris), który ma znaczenie w erekcji brodawki sutkowej. Sploty żył powierzchownych częściowo przeświecają przez cienką skórę. W ciele sutka znajduje się natomiast głęboki splot żylny.
Naczynia chłonne sutka są bardzo obfite i tworzą trzy główne sploty, licznie ze sobą zespolone. Odpływ chłonki kieruje się ku poszczególnym grupom węzłów chłonnych w okolicy sutka, zwłaszcza ku węzłom pachowym. Chłonka ze skóry sutka, poza chłonką z okolicy otoczki sutkowej, kieruje się przede wszystkim ku węzłom chłonnym pachowym po tej samej stronie, z dolnej części skóry sutka dociera poprzez splot limfatyczny w okolicy nadbrzusza do splotów wątrobowego i brzusznego. Chłonka wyworzona w tkankach brodawki i otoczki sutkowej przechodzi do podotoczkowego splotu Sappeya i stamtąd poprzez dwa główne naczynia limfatyczne, w bocznej części sutka tworzące jedno naczynie, dopływa do przednich węzłów pachowych. Głęboki odpływ chłonki z miąższu sutka kieruje się także ku przednim węzłom pachowym i dalej do środkowych węzłów pachowych. Naczynia chłonne sutka kierują się też do węzłów międzyżebrowych tylnych i mostkowych, do węzłów międzypiersiowych (i dalej do głębokich węzłów pachowych), do węzłów sutkowych wewnętrznych (i dalej do śródpiersiowych), łączą się też z układem naczyń limfatycznych drugiego sutka.
Nerwy sutka. Na unerwienie sutka składają się somatyczne nerwy czuciowe (przewodzące bodźce dotyku, ciepła, zimna i bólu) oraz autonomiczne nerwy ruchowe. Czuciowe unerwienie brodawki i otoczki sutkowej jest bardzo dobrze rozwinięte, natomiast ciało sutka jest bardzo skąpo unerwione. Pozazwojowe włókna współczulne w miąższu sutka towarzyszą naczyniom krwionośnym. W obrębie sutka nie stwierdzono włókien przywspółczulnych ani zwojów nerwowych. Zakończenia nerwowe rzadko dochodzą do komórek wydzielniczych, nie stwierdzono natomiast, aby dochodziły do komórek mioepitelialnych (27).
Nerwy skórne sutka są odgałęzieniami nerwów nadobojczykowych oraz bocznych i środkowych gałęzi nerwów międzyżebrowych. Unerwienie współczulne pochodzi ze zwojów przykręgosłupowych górnej piersiowej części łańcucha współczulnego. Gładkie włókna mięśniowe brodawki i otoczki sutkowej otrzymują ruchowe włókna współczulne za pośrednictwem nerwów międzyżebrowych.
Brodawka i otoczka sutkowa obfituje w liczne wolne zakończenia nerwowe, kłębki nerwowe, ciałka dotykowe Meissnera i blaszkowate Vater-Paciniego (receptory ucisku) oraz ciałka Ruffiniego (receptory ciepła). Skóra pozostałej części sutka posiada ponadto łąkotki dotykowe Merkela i ciałka opuszkowate Krausego (receptory zimna). Siatkowato rozgałęzione włókna bezrdzenne, szczególnie obfite w brodawce i otoczce sutkowej, przewodzą bodźce bólowe. W tkance podskórnej znajdują się ciałka Vater-Paciniego. Wokół większych przewodów mlecznych stwierdza się ciałka opuszkowate Krausego (27). Chociaż w miąższu sutka znajdują się tylko nieliczne zakończenia nerwowe, jednakże z pewnością istnieją tam (lub w podścielisku) receptory czucia głębokiego przenoszące bodźce związane ze wzmożonym ciśnieniem wewnątrzsutkowym.


Histologia gruczołu sutkowego dorosłej kobiety
Wśród różnych utkań miąższu sutka kobiety nie będącej w ciąży można wyróżnić trzy rodzaje komórek nabłonkowych: powierzchowne komórki A (znajdujące się od strony światła pęcherzyka gruczołowego), podstawne komórki B (tzw. kierownicze) i komórki mioepitelialne (27). W sutku kobiety nie będącej w ciąży lub w okresie laktacji nabłonek pęcherzyków gruczołowych jest kilkuwarstwowy.
Rola komórek nabłonkowych A i B u kobiety nie będącej w ciąży nie została jeszcze wyjaśniona. Prawdopodobnie komórki B o klarownej cytoplaźmie, których stwierdza się najwięcej, są komórkami macierzystymi dla komórek A i komórek mioepitelialnych. Komórki A wykazują własności wydzielnicze w większym stopniu niż komórki B, ich ciemna cytoplazma zawiera liczne rybosomy i wakuole. Komórki najbliższe światła pęcherzyka są kwasochłonne i mogą wykazywać zmiany degeneracyjne. Niektóre z nich tracą łączność z pozostałymi komórkami i wpuklają się do światła pęcherzyka. Nabłonek kanalików mlecznych jest podobnie zbudowany z ciemnych komórek od strony światła i klarownych komórek podstawnych. Charakterystyczną cechą komórek od strony światła jest obecność mikrokosmków na szczytowej powierzchni błony komórkowej (21). W większych przewodach nabłonek jest jednowarstwowy, zbudowany z wyższych komórek sześciennych, a w końcowych odcinkach przewodów mlekonośnych i w zatokach mlecznych nabłonek jest walcowaty. W pobliżu ujścia przewodów brodawki sutkowej nabłonek przybiera cechy wielowarstwowego nabłonka płaskiego.
Komórki mioepitelialne są rozmieszczone wokół pęcherzyków gruczołowych i wzdłuż małych kanalików mlecznych. Gwiaździste rozgałęzienia komórek mioepitelialnych pęcherzyka gruczołowego, znajdujących się pomiędzy wewnętrzną stroną błony podstawnej pęcherzyka i podstawową błoną komórkową komórek B, oplatają pęcherzyk komórek wydzielniczych w formie koszyczka, natomiast wzdłuż kanalika mlecznego i obwodowego odcinka układu przewodów mlecznych komórki mioepitelialne wraz z odgałęzieniami są umieszczone początkowo gwiaździście i luźno, a następnie bardziej zwarcie i równolegle do osi przewodu (27). Sarkoplazma tych komórek zawiera liczne miofilamenty. W czasie ich skurczu dochodzi do zmniejszenia objętości pęcherzyków gruczołowych oraz skrócenia i rozszerzenia światła kanalików, co w okresie laktacji prowadzi do wyrzucenia mleka ze światła pęcherzyków do systemu przewodów mlecznych (wytworzone ciśnienie jest rzędu 43 mm Hg - (19)).
Wokół nabłonkowych komórek pęcherzyka gruczołowego, osłoniętych błoną podstawną pęcherzyka, znajduje się następny koszyczek utworzony z włosowatych naczyń krwionośnych, a całość jest związana typowymi elementami tkanki łącznej z licznymi limfocytami, plazmocytami, komórkami tucznymi i fibroblastami (10). Mniejsze przewody mleczne mają przekrój owalny, w ich ścianie nie stwierdza się obecności gładkich włókien mięśniowych, a w pozapłacikowych odcinkach tych przewodów liczne są włókna sprężyste (26). Ściany pustych większych przewodów mlecznych są pofałdowane, co w przekroju daje obraz gwiaździsty. Charkterystyczne są dla nich liczne włókna sprężyste, przebiegające okrężnie i wzdłużnie, oraz gładkie komórki mięśniowe (3).
W podścielisku sutka wyraźnie można rozróżnić wyżej opisane bogatokomórkowe podścielisko płacików gruczołowych i włókniste podścielisko międzypłacikowe. W podścielisku międzypłacikowym przebiegają liczne włośniczki limfatyczne, większe naczynia limfatyczne znajdują się w troczkach sutka.
Szczególną budowę histologiczną wykazuje brodawka i otoczka sutkowa (3). W gęstej kolagenowej tkance znajduje się aparat sprężysto-mięśniowo-naczyniowy, który w stanie spoczynku jest zwieraczem systemu przewodów mlecznych, a w stanie pobudzenia doprowadza do erekcji brodawki sutkowej. Aparat ten jest zbudowany z licznych gładkich włókien mięśniowych, ścięgien sprężystych i splotu żylnego. Włókna mięśniowe w otoczce przebiegają promieniście, ku brodawce, natomiast w brodawce spiralnie tworząc jednocześnie sploty. Ścięgna sprężyste znajdują się pomiędzy poszczególnymi włóknami mięśniowymi oraz łączą aparat ze skórą (3). W osi brodawki znajduje się podłużne pasmo mięśniowe. Skóra brodawki i otoczki sutkowej obfituje w pojedyncze i rozgałęzione wolne zakończenia mielinowe, nieotorbione kłębki nerwowe oraz otorbione końcowe narządy nerwowe (zob. wyżej). Włókna nerwowe pozbawione mieliny dochodzą do gładkiej mięśniówki brodawki i otoczki oraz do naczyń krwionośnych (27).

Morfologiczno-czynnościowe zmiany w dorosłym sutku
Zmiany w przebiegu cyklu miesiączkowego
Faza wzrostowa.  W fazie wzrostowej cyklu miesiączkowego estrogeny jajnika pobudzają rozrost miąższu gruczołu sutkowego: dochodzi zarówno do tworzenia nowych wyrośli nabłonkowych jak i przerostu istniejących komórek nabłonkowych, w których powiększają się jądro i jąderko oraz inne organelle komórkowe (aparat Golgiego, rybosomy, mitochondria). Faza wzrostowa sutka trwa także, gdy zaczyna się faza wydzielnicza cyklu miesiączkowego. Po jajeczkowaniu, w następstwie wydzielania progesteronu, nabłonkowe komórki pęcherzyków gruczołowych przybierają cechy komórek wydzielniczych oraz częściowo p3rzyjmują układ jednowarstwowy. Przewody mlekowe nieco się wówczas rozszerzają.
Faza zmian przedmiesiączkowych.  W fazie lutealnej cyklu miesiączkowego dochodzi do zwiększenia przepływu krwi w sutkach, zatrzymania wody w tkankach miąższu i podścieliska, pogrubienia błony podstawnej pęcherzyków gruczołowych, powiększenia światła pęcherzyków z wakuolizacją komórek nabłonkowych i ze zwiększeniem śródpęcherzykowej wydzieliny oraz do nacieczenia podścieliska sutków przez limfocyty i plazmocyty (laur ). Te zmiany oraz zmiany w poprzedzającej fazie rozrostowej powodują powiększenie objętości oraz zwiększoną masę i jędrność sutków. Niektóre kobiety odczuwają w tym czasie, zwykle na 3 - 4 dni przed wystąpieniem miesiączki, wzmożone napięcie, ciężar i bolesność w sutkach. Objawy te są bardziej wyraziste u nieródek i kobiet w okresie przedpokwitaniowym.
Faza okresu miesiączki.  Z początkiem miesiączki pęcherzyki gruczołowe wykazują wyraźną czynność wydzielniczą, natomiast w końcu miesiączki pojawiają się w pęcherzykach oznaki zmian regresywnych, w rezultacie których zwęża się światło pęcherzyków i płaciki gruczołowe stają się mniejsze.
Faza zmian pomiesiączkowych.  Po zakończeniu miesiączki szybko dochodzi do ustąpienia obrzęku płacików gruczołowych i podścieliska oraz do zahamowania zmian regresywnych w komórkach wydzielniczych. W tym czasie też stwierdza się największą infiltrację podścieliska przez limfocyty i plazmocyty, wskazującą na procesy naprawy uprzednich zmian degeneracyjnych. Najmniejszą objętość sutków stwierdza się 5 - 7 dni po miesiączce. Następnie, w rezultacie wzrastającego wydzielania estrogenów, ponownie zaczynają się procesy rozrostowe.
* * * * *
Każdy owulacyjny cykl miesiączkowy staje się bodźcem dla rozwoju gruczołów sutkowych, gdyż niektóre zmiany w fazie wzrostowej, jak utworzenie nowych wyrośli nabłonkowych, zostają zachowane. Pomimo cyklicznych procesów degeneracyjnych w gruczole sutkowym nie dochodzi bowiem do niszczenia nowo powstałych struktur gruczołowych. Ten proces rozwojowy związany z cyklem miesięcznym trwa do wieku około 35 lat (27).

Zmiany w ciąży
Podczas ciąży dochodzi do rozrostu miąższu sutków, szczególnie w częściach obwodowych. Wielkość tego rozrostu i innych zmian ciążowych w sutkach zależy od osobniczej konstytucji, uprzedniej wielkości sutków i ilości płacików gruczołowych, wieku i liczby przebytych ciąż. Największy stopień rozrostu ciążowego można stwierdzić u młodych nieródek.
Zmiany rozrostowe obserwuje się już w 3 - 4 tygodniu ciąży (licząc od zapłodnienia) w systemie przewodów mlecznych, gdy dochodzi do tworzenia nowych odgałęzień i płacików. W 5 - 8 tygodniu ciąży stwierdza się już wyraźne powiększenie sutków oraz przebarwienie i powiększenie otoczki sutkowej. Od 3 miesiąca ciąży podstawowym procesem rozrostowym staje się tworzenie nowych płacików gruczołowych. Pączki nabłonka gruczołowego wrastają w otaczającą tkankę tłuszczową stopniowo ją rozsuwając. Pod koniec 3 miesiąca ciąży rozpoczyna się przemiana zwykle dwuwarstwowego nabłonka wydzielniczego w nabłonek jednowarstwowy, powiększają się wówczas światła pęcherzyków, a w świetle można stwierdzić wydzielinę, w tym czasie pozbawioną tłuszczu. W piewszej połowie ciąży dochodzi także do rozrostu komórek mioepitelialnych. Tempo rozrostu gruczołu sutkowego w pierwszej połowie ciąży jest nieraz tak szybkie, że doprowadza do powstania rozstępów skóry sutków (lineae albicantes).
W połowie ciąży tempo rozrostu się zmniejsza, a nabłonek stopniowo różnicuje się w kierunku przyjęcia funkcji wydzielniczej. Powiększenie rozmiarów sutków w drugiej połowie ciąży przypisuje się przede wszystkim rozszerzeniu światła pęcherzyków gruczołowych, wypełnieniu siarą i zwiększeniu unaczynienia. Rozrost komórek mioepitelialnych w tym czasie polega na tworzeniu licznych cienkich wypustek. W rezultacie tych zmian w miąższu proporcje zawartości tkanki łącznej i tłuszczowej w sutku pomimo własnego rozrostu ulegają względnemu zmniejszeniu w stosunku do tkanki gruczołowej. U większości kobiet znacząco rozrasta się tkanka tłuszczowa w sutkach tworząc jeden z magazynów energii potrzebnej w okresie laktacji. Pod koniec ciąży każdy sutek zyskuje około 200 - 300 g i więcej masy. Podwójnie zwiększony jest też wtedy przepływ krwi w porównaniu do stanu sprzed ciąży. Podczas ciąży i laktacji obserwuje się też ściemnienie brodawek i otoczek sutkowych oraz powiększenie gruczołów Montgomery'ego i gruczołów łojowych otoczki sutkowej. Wielkość rozrostu sutków w okresie ciąży ma wartość prognostyczną: wyraźne powiększenie sutków wskazuje na dobre przygotowanie do czynności wydzielniczej po zakończeniu ciąży.

Zmiany w okresie laktacji
Gruczoły sutkowe są dostatecznie przygotowane do laktacji już w połowie ciąży. Przedwczesny poród uruchamia neurohormonalny mechanizm wydzielania siary w podobny sposób jak poród o czasie. Dalszy znaczny przyrost masy sutków w pierwszych dniach po porodzie jest spowodowany zwiększeniem masy komórek wydzielniczych, nagromadzeniem dużej ilości mleka w świetle pęcherzyków i przewodów mlekowych oraz dalszym wzrostem przepływu krwi. Komórki mioepitelialne też uzyskują w tym czasie pełną dojrzałość czynnościową, gdyż zwiększa się w nich ilość miofilamentów. Powiększenie sutków w pierwszych dniach po porodzie jest, podobnie jak w okresie ciąży, oznaką dobrej zdolności wydzielniczej. W początkach laktacji masa sutka osiąga przeciętną wartość 600 - 800 g.
W okresie laktacji prawdopodobnie w małym stopniu dochodzi do tworzenia nowych struktur pęcherzykowych w gruczołach sutkowych. Zwiększone zapotrzebowanie na pokarm prowadzi przede wszystkim do lepszego wykorzystania potencjału wydzielniczego przygotowanego podczas ciąży, o czym świadczy wielkość produkcji mleka podczas karmienia bliźniąt, która dwukrotnie przewyższa produkcję podczas karmienia jednego dziecka, przy braku odpowiedniego rozrostu sutków do takiego zwiększenia wydzielania.
W ustabilizowanej laktacji, czyli w sytuacji pełnej sprawności wydzielniczej i dostosowanej do zapotrzebowania, dochodzi do stopniowego zmniejszenia masy sutków. Główną przyczyną tego zmniejszenia prawdopodobnie jest większe uzależnienie wydzielania pokarmu od jednoczesnych bodźców ssania, w rezultacie nie dochodzi do nadmiernego gromadzenia pokarmu w pęcherzykach gruczołowych i systemie przewodów mlecznych. Czasowa koordynacja wydzielania i ssania powoduje również zmniejszenie przepływu krwi w sutkach w czasie między karmieniami. U większości kobiet niewątpliwie zmniejsza się stopniowo także tkanka tłuszczowa w sutkach, zwykle równolegle do zmniejszania się ilości tłuszczu w pozostałych rezerwuarach energetycznych ciała. W czasie ustabilizowanej laktacji zachodzą także procesy degeneracyjne.

Zmiany w okresie polaktacyjnym
Cechą charakterystyczną okresu polaktacyjnego są w sutkach nasilone procesy inwolucyjne i degeneracyjne. Te procesy rozpoczynają się zwykle jeszcze w okresie laktacji, a ich stopień i szybkość zależą przede wszystkim od systemu karmienia dziecka (czyli od wykorzystania potencjału wydzielniczego matki). Pewne znaczenie mają też konstytucjonalne cechy sutków. Niewykorzystanie potencjału wydzielniczego prowadzi najpierw do zmian czynnościowych, a następnie do zaniku tkanki gruczołowej "z braku czynności". Inwolucja jest szybsza i bardziej nasilona w przypadku, gdy odstawienie od piersi jest nagłe, niż gdy proces odstawiania od piersi jest powolny wskutek stopniowego wprowadzania pokarmu zastępczego lub uzupełniającego. Nagłe zaprzestanie karmienia, zwłaszcza w początkach laktacji, prowadzi do nagromadzenia mleka w przewodach mlecznych oraz rozdęcia i pękania pęcherzyków gruczołowych. Wzrost ciśnienia wewnątrzsutkowego powoduje spłaszczenia nabłonka wydzielniczego i ucisk łoża naczyniowego sutka. W uciśniętych, niedokrwionych i niedotlenionych komórkach wydzielniczych dochodzi początkowo do zmniejszenia wydzielania, następnie do zniszczenia materiału wydzielniczego (w cytoplaźmie powstają duże wakuole), a później w następstwie procesów autolitycznych i autofagocytarnych do zniszczenia samych komórek. W uszkodzonej tkance gruczołowej następuje inwazja makrofagów i innych komórek żernych, które usuwają martwe komórki i inne zwyrodniałe struktury oraz zastojowe mleko. W rezultacie zmniejszają się i zanikają pęcherzyki gruczołowe oraz zmniejszają się płaciki gruczołowe, układ przewodów mlecznych pozostaje natomiast stosunkowo nienaruszony. Miejsce zniszczonej tkanki gruczołowej stopniowo zajmuje tkanka łączna i tłuszczowa.
W fizjologicznych procesach inwolucji czynniki hormonalne nie wydają się tak istotne, jak czynniki miejscowe związane z brakiem odciągania wytworzonego mleka. Należy uznać, że nagłe odstawienie dziecka od piersi, zwłaszcza w początkach laktacji i prowadzące do zastoju pokarmu, jest poważnym urazem biofizycznym i biochemicznym wobec gruczołów sutkowych. Podobnym urazem jest sztuczne hormonalne hamowanie laktacji za pomocą estrogenów lub testosteronu. Przy stopniowym odstawianiu dziecka od piersi, po dłuższym okresie ustabilizowanej laktacji , procesy inwolucyjne zachodzą przez około 2 - 6 miesięcy. Po ustąpieniu zmian wywołanych ciążą i laktacją sutki są zwykle mniej jędrne i bardziej miękkie, wiotkie oraz obwisłe. U kobiet, które karmiły przez dłuższy czas, sutki stają się często mniejsze niż przed ciążą; natomiast u kobiet, które karmiły krótko lub nie karmiły, sutki często są większe niż przed ciążą (20). Duże zróżnicowanie budowy sutków kobiecych powoduje jednak, że przewidzenie zmian wielkości po okresie rozrostu ciążowego i laktacji może być trudne.
Procesy inwolucyjne można zatrzymać i ponownie wzbudzić rozrost tkanki gruczołowej przez ponowne zwiększenie zapotrzebowania na pokarm, co wykorzystują techniki relaktacyjne w celu zwiększenia produkcji mleka. Relaktacja jest stosunkowo łatwa do czasu wystąpienia pierwszej miesiączki po urodzeniu dziecka. Specyficzną sytuacją w aspekcie zmian morfologicznych i czynnościowych w sutkach jest nowa ciąża podczas karmienia piersią. W tym czasie dochodzi do stopniowego zmniejszenia zdolności wydzielniczej gruczołów sutkowych w następstwie działania czynników hormonalnych związanych z nową ciążą, pomimo kontynuowanych bodźców ssania (22).

Zmiany starcze
Starcza inwolucja gruczołów sutkowych rozpoczyna się wraz z zanikaniem czynności jajników u kobiety w okresie przekwitania. W okresie przedmenopauzalnym, w wieku około 35 - 45 lat, rozpoczyna się starcza inwolucja nabłonka wydzielniczego i zmniejszanie struktur pęcherzykowych oraz zanik tkanki łącznej podścieliska. Równolegle z tym zanikiem dochodzi do rozplemu tkanki tłuszczowej, która zajmuje miejsce tkanki gruczołowej zaczynając od obwodu sutka w kierunku brodawki sutkowej. Wielkość rozrostu tkanki tłuszczowej sutka w tym okresie jest cechą bardzo indywidualną. W okresie pomenopauzalnym zmiany zanikowe w miąższu są bardziej nasilone i szybsze, z jednoczesnym większym lub mniejszym odkładaniem się tłuszczu.

Wydzielanie mleka
Podstawową funkcją biologiczną gruczołów sutkowych jest dostarczenie, ale tylko w odpowiednim czasie, płynu, który spełni wszystkie odżywcze potrzeby nowonarodzonego dziecka. Wydzielanie tego płynu - mleka nazywamy laktacją. Laktacja jest wynikiem złożonego wzajemnego oddziaływania mechanizmów hormonalnych, mechanizmów odruchowych i wyuczonego zachowania matki i niemowlęcia. Laktację uważa się za proces reprodukcyjny, który składa się z trzech nakładających się stadiów: - stadium przygotowawcze podczas ciąży z wydzielaniem siary ciążowej (od połowy   ciąży istnieje już pełna gotowość do wydzielania), - stadium uruchomienia wydzielania po porodzie z wydzielaniem siary i mleka   przejściowego (lactogenesis) , - stadium utrzymania wydzielania z wydzielaniem mleka dojrzałego (galactopoiesis).

Skład mleka
Skład mleka poszczególnych gatunków ssaków jest zasadniczo podobny, ale jednocześnie też dostosowany do swoistych potrzeb potomstwa, w rezultacie każde mleko jest unikatową wydzieliną spełniającą odżywcze potrzeby młodych osobników danego gatunku.
Skład mleka kobiecego, podobnie jak i wielkość produkcji, zmienia się w zależności od wielu czynników zachowując jednocześnie swoją biochemiczną i biologiczną unikatowość. Wartości poszczególnych składników zmieniają się w zależności od stadium laktacji, odżywienia i odżywiania matki, pory dnia, podczas samego aktu karmienia, podlegają też indywidualnym osobniczym wahaniom (7). Ta naturalna ilościowa zmienność powoduje, że skład mleka jest też zależny od woli matki, która decyduje o przystawieniu dziecka do piersi (często lub rzadko, do obu piersi podczas jednego karmienia lub tylko do jednej, itp.), oraz od dziecka, które zgłasza potrzebę ssania. Z drugiej strony, zachowanie dziecka przy piersi może być zależne od składu pokarmu. Fizjologiczna zmienność składu mleka jest cechą korzystną, która ułatwia wzajemne dostosowanie się matki i dziecka, gdy dziecko jest karmione na żądanie.
Mleko jest żywym płynem, aktywnym biologicznie, w sensie biofizycznym - wodną zawiesiną i wodnym roztworem białek, tłuszczów, węglowodanów, elektrolitów, witamin, enzymów, hormonów, innych substancji oraz wolnych komórek. Większość składników zostaje wyprodukowana przez komórki nabłonkowe gruczołu sutkowego, niektóre przechodzą do mleka wyselekcjonowane z krwi przepływającej wokół pęcherzyków gruczołowych. Wielkość wydzielania białek jest cechą dość stabilną (ok. 9 - 11g/l). W mleku kobiecym białka składają się z białek serwatkowych (a-laktoalbuminy, laktoferyny i IgA) i trzech głównych białek kazeinowych. Zawartość głównego nośnika energii - tłuszczów - zmienia się w zależności od pory dnia i podczas samego karmienia (wówczas może wzrosnąć od 2 do 9 g/l). W większości są to neutralne trójglicerydy, które cechują się stosunkowo wysoką zawartością nienasyconych kwasów tłuszczowych i wyższą asymetrią molekularną, niż tłuszcze z innych okolic ciała. Głównym węglowodanem mleka jest laktoza (7 g/l), dzięki której mleko jest płynem izotonicznym z osoczem przy niższym stężeniu elektrolitów. W mleku kobiecym zawartość wody wynosi około 88%.

Cytologia wydzielania
Podczas laktacji komórki wydzielnicze gruczołu sutkowego odznaczają się wielką aktywnością metaboliczną. Regulacja procesów wydzielniczych odbywa się głównie na zasadzie sprzężeń zwrotnych pomiędzy wydzielaniem mleka i zapotrzebowaniem na pokarm, z wykorzystaniem mechanizmów neuro-endokrynnych (wydzielanie prolaktyny pod wpływem bodźców ssania), parakrynnych i autokrynnych (2,18,23). W komórkach wydzielniczych dochodzi do żywej biosyntezy składników mleka, ich segregacji, transportu wewnątrzkomórkowego, koncentracji i uwalniania do światła pęcherzyków gruczołowych. Procesy metaboliczne dokonują się w licznych organellach komórkowych: wolnych rybosomach, siateczce endoplazmatycznej, aparacie Golgiego, mitochondriach i lizosomach. O tej aktywności metabolicznej świadczą liczne wakuole wydzielnicze i tłuszczowe oraz ziarnistości białkowe. W silnie pofałdowanej błonie podstawnej komórki wydzielniczej można stwierdzić procesy pinocytozy. Powierzchnia błony szczytowej jest zwiększona przez liczne mikrokosmki, zwłaszcza na jej obwodzie. Produkty procesów metabolicznych zostają uwolnione z komórki wydzielniczej przez dwa podstawowe procesy wydzielnicze:
- wydzielanie apokrynowe, gdy pozbawione błony wakuole tłuszczu przesuwają się w kierunku powierzchni wydzielniczej komórki, wynicowują się do światła pęcherzyka gruczołowego i odsznurowują się otoczone błoną cytoplazmatyczną, czasem łącznie z organellami komórkowymi;
- wydzielanie merokrynowe, gdy pęcherzyki wydzielnicze z ziarnistościami białkowymi i laktozą przemieszczają się ku powierzchni wydzielniczej, a następnie dochodzi do fuzji błony pęcherzyków wydzielniczych z błoną szczytową i otwarcia się pęcherzyków wydzielniczych do światła pęcherzyka gruczołowego.
Zawarte w mleku jony mogą dyfundować, podobnie jak woda, w obu kierunkach przez błonę szczytową komórki. Sposób przechodzenia do mleka licznych żywych komórek (do 8000/l) nie został dotąd wyjaśniony.

Transport
Wydzielone do pęcherzyków gruczołowych mleko prawdopodobnie ulega pewnym zmianom tylko podczas przepływu w kanalikach mlecznych (tamtejsze komórki nabłonkowe posiadają mikrokosmki) (21). Budowa dalszych odcinków układu przewodów mlecznych wskazuje na ich wyłączną rolę transportową i szkieletową, wobec czego zmiany składu mleka podczas przepływu są mało prawdopodobne (21).
Brak zbiorników mleka w kobiecym sutku i "rozcieńczony" skład pokarmu w porównaniu do mleka innych ssaków wskazuje na dostosowanie się gruczołu sutkowego do częstych karmień i wydzielanie w systemie ciągłym, ale zwiększone podczas aktu karmienia i w pierwszych 2-3 godzinach po karmieniu. Ciśnienie w układzie przewodów, spowodowane przez ciągłe wydzielanie i spontaniczną czynność wyrzucającą komórek mioepitelialnych (4), powoduje przepływ mleka w kierunku brodawki sutkowej. Przy zamkniętym zwieraczu brodawki dochodzi wówczas do poszerzenia uprzednio pofałdowanego światła przewodów mlecznych. Podczas aktu karmienia, na drodze odruchu oksytocynowego, następuje cykliczny skurcz komórek mioepitelialnych wokół pęcherzyków gruczołowych i "wyrzucanie" wytworzonych produktów z rozdętych komórek nabłonkowych do światła pęcherzyków. Powoduje to dalszy wzrost ciśnienia w przewodach mlecznych (do 43 mm Hg (19)) i przy otwartym zwieraczu brodawki wypływ mleka do jamy ustnej dziecka. Wypływ ten jest wspomagany przez wyciskanie mleka z zatok mlecznych wskutek rytmicznego ucisku przez dziąsła dziecka.

Wady rozwojowe sutka
Wady rozwojowe sutka mogą dotyczyć ciała sutka, otoczki sutkowej i brodawki sutkowej.
Brak sutka (amastia) i brak tkanek ciała sutka (aplasia mammae) są bardzo rzadko spotykanymi anomaliami, które często towarzyszą innym wadom ektodermalnym lub mezodermalnym klatki piersiowej. Czasami stwierdza się rodzinne występowanie tych wad (6). Niedorozwój ciała sutka (hypoplasia mammae) spotyka się stosunkowo często. Należy zaznaczyć jednak, że mała wielkość sutka podczas laktacji niekoniecznie świadczy o małym potencjale wydzielniczym, ilość tkanki gruczołowej w małym sutku może być bowiem wystarczająca dla wykarmienia dziecka. Z drugiej strony, w sutkach o normalnej wielkości może znajdować się bardzo niewielka ilość tkanki gruczołowej (5).
Brak brodawki i otoczki sutkowej (athelia) przy rozwiniętej tkance gruczołowej jest rzadką wadą, która najczęściej dotyczy ponadliczbowych struktur sutkowych.
Nadliczbowe sutki (nadliczbowe struktury sutkowe) stwierdza się dość często - u około 1-7% różnych badanych populacji. W umiejscowieniu wzdłuż zarodkowych listew mlecznych (od pach do przypachwinowej okolicy ud) określa się je jako sutki dodatkowe. Elementy sutkowe (sutki), które są umiejscowione poza listwami mlecznymi, są strukturami sutkowymi ektopowymi. U rasy białej dodatkowe sutki najczęściej (w 90%) występują na klatce piersiowej. Lokalizacja ektopowa dotyczy różnych okolic ciała, najczęściej pleców i tylno-bocznych powierzchni ud. U 60 - 65 % osobników z nadliczbowymi sutkami (strukturami sutkowymi) stwierdza się tylko jeden nadliczbowy narząd, u większości pozostałych - dwa nadliczbowe narządy.
W nadliczbowych sutkach (polymastia) znajdują się trzy podstawowe elementy sutków: tkanka gruczołowa oraz brodawka i otoczka sutkowa. Przy braku któregoś z tych elementów można mówić jedynie o nadliczbowych strukturach sutkowych (polymastia incompleta). Najczęściej występują dodatkowe brodawki sutkowe, z otoczką lub bez (polythelia), zlokalizowane na normalnym sutku lub w innych okolicach ciała. W sutku rzekomym (pseudomamma) znajduje się tkanka tłuszczowa i nie stwierdza się tkanki gruczołowej.
Nadliczbowe struktury sutkowe powodują objawy jedynie, gdy jest w nich obecna tkanka gruczołowa. Wyczuwalny guz podskórny może być wrażliwy na ucisk, a u kobiet w okresie przed miesiączką może stawać się bolesny. Podczas laktacji obrzmienie i ból są głównymi objawami w przypadku braku brodawki sutkowej i odpływu wytworzonego mleka (hyperadenia).
Stosunkowo częstą wadą o niewielkim znaczeniu jest nieprawidłowe ujście przewodu mlekonośnego, poza szczytem brodawki sutkowej. Nierzadko spotyka się także wciągnięte (wpuklone) brodawki sutkowe w następstwie wadliwego procesu tworzenia brodawki sutkowej w 30-40 tygodniu życia wewnątrzmacicznego (8).

Tomasz Sioda
MORPHOLOGY OF THE HUMAN FEMALE BREAST
The following issues were described:
Developmental outline of the human breast
Anatomy of the female breast
Histology of the mammary gland in adult woman
Morphologic and functional changes in the mature breast
Menstrual breast changes
Breast changes during pregnancy
Breast changes during lactation
Post-lactational mammary involution
Senile mammary involution
Milk secretion
Milk composition
Cytology of secretion
Milk transport
Congenital breast anomalies

Piśmiennictwo
1. Anbazhagan R., Bartek J., Monaghan P., Gusterson B.A. Growth and development of the human infant breast, Am. J. Anat., 1991, 192, 407-17
2. Batersby S., Anderson T.J. Proliferative and secretory activity in the pregnant and lactating human breast, Virchows Arch. A. Pathol. Anat., Histopathol., 1988, 413:189-96
3. Bochenek A., Reicher M. Anatomia człowieka, t.VII, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa, 1989, str. 338-43
4. Cobo E. Characteristics of the spontaneous milk ejecting activity occuring during human lactation, J. Perinat. Med., 1993, 21:77-85
5. Ellis H., Colborn G.L., Skandalakis J.E. Surgical embryology and anatomy of the breast and its related anatomic structures, Surg. Clin. N. Am., 1993, 73/4, 611-32
6. Gray S.W., Skandalakis J.E. Embryology for surgeons. The embryological basis for the treatment of congenital defects, W.B. Saunders, Philadelphia, 1972, str. 405
7. Hambraeus L. Human milk composition, Nutr. Abstr. Rev. Clin. Nutr., 1984, 54:219-36
8. James T. Curiosa paediatrica: inverted nipples, S. Afr. Med. J., 1981, 60/15, 598-600
9. Krstić R.V. Illustrated encyclopedia of human histology, Springer Verlag, Berlin, 1984, str. 243
10. Kujawa M. Rozdz. 19.5. Gruczoł mlekowy, W: Histologia, red. Ostrowski K., PZWL, Warszawa, 1988, str.628
11. Laurence D.J., Monaghan P., Gusterson B.A. The development of the normal human breast, Oxf. Rev. Reprod. Biol., 1991, 13, 149-74
12. Malini S., Smith E.O., Goldzieher J.W. Measurement of breast volume by ultrasound during normal menstrual cycles and with oral contraceptive use, Obstet. Gynecol., 1985, 66/4, 538-41
13. McKiernan J., Coyne J., Cahalane S. Histology of breast development in early life, Arch. Dis. Child., 1988, 63/2, 136-9
14. McKiernan J.F., Hull D. Breast development in the newborn, Arch. Dis. Child., 1981, 56, 525-9
15. Monaghan P., Perusinghe N.P., Cowen P., Gusterson B.A Peripubertal human breast development, Anat. Rec., 1990, 226/4, 501-8
16. Moore K.L. Clinically oriented anatomy, Williams & Wilkins, Baltimore, 1992, str. 46
17. Neifert M., DeMarzo S., Seacat J. i wsp. The influence of breast surgery, breast appearance and pregnancy-induced breast changes on lactation sufficiency as measured by infant weight gain, Birth, 1990, 17/1, 31-8
18. Neville M.C. i wsp. The mechanisms of milk secretion, W: Lactation physiology, nutrition and breast-feeding, red. Neville M.C., Neifert M.R., Plenum Press, New York, 1983
19. Nichols B.L., Nichols V.N. Lactation, Adv. Pediatr., 1979, 26:137-43
20. Oski F.A. Breast-feeding and its effect on the shape of the breast, American Pediatric Society Abstracs, 1968, str. 58
21. Pitelka D.R. The mammary gland, W: Histology, red. Weiss L. i Greep R.O., McGraw-Hill Book Co., New York, 1977, str. 925-944
22. Prosser C.G., Saint L., Hartman P.E. Mammary gland function during gradual weaning and early gestation in women, Aust. J. Exp. Biol. Med. Sci., 1984, 62, 215-28
23. Rebar R.W. The breast and the physiology of lactation, W: Maternal-Fetal Medicine,  red. Creasy R.K. i Resnik R., W.B. Saunders, Philadelphia, 1984, str.
24. Russo J., Rivera R., Russo I.H. Influence of age and parity on the development of the human breast, Breast Cancer Res. Treat., 1992, 23/3, 211-8
25. Russo J., Russo I.H. Development of the human mammary gland, W: The mammary gland. Development, regulation and function, red. Neville M.C. i Daniel C.W., Plenum Press, New York, 1987, str. 67-93
26. Trojani M. A color atlas of breast histopathology, J.B.Lippincott Company, Philadelphia, 1991, str 16
27. Vorherr H.The breast. Morphology, physiology and lactation, Academic Press, New York, 1974

© karmienie-piersia.win.pl; tel. (061) 8212487; e- mail: info@karmienie-piersia.win.pl